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아동용 면접지
관리자 님이 올려주신 글입니다. 2009-05-06 11:58:07, 조회 : 1,799, 추천 : 0

면담기록지

아동의 이름:      성별:          생년월일:
아동의 학교:
면접자 성명:         소속:
현주소:
전화번호:

*가족관계

이  름
관 계
연령(만)
학력
직업
동거여부
비고



1)상담받기를 원하는 내용
*왜 이번에 상담을 받을 생각을 하셨습니까?


*상담을 통해 도움 받기를 원하거나 변화되기를 기대하는 행동은 무엇입니까?
(원하는 순위별로 작성해 주세요)

1순위:
2순위:
3순위:
4순위: .

*언제부터 문제가 나타났습니까?


*이때 부모님께서는 어떤 반응을 보이셨습니까?



*부모님께서는 아이의 문제의 원인이 무엇이라고 생각하십니까?



*다음은 아동과 관련된 내용입니다.
  임신했을 때 약을 복용한 적이 있습니까? 없다 있다.
          (있었다면 구체적으로 어떤 약이었습니까?                            )
*임신시 질환은 어떠했습니까? 없다.       있다.(                               )
*계획된 임신이었습니까? : 예         아니오.
*임신에 대한 가족들의 반응은 어떠했습니까?
(                                                                          )
*임신 중에 스트레스 요인은 없었습니까? 없었다.    있었다.
*스트레스가 있었다면 어떤 것이었습니까?
   (                                                                         )
*분만 상태는 어떠했습니까?
  순산(        주)  난산(    주)   제왕절개(       주)
  태어났을 때 체중은?         kg
  태어났을 때 건강상태는? 양호        질환(                                  )
*어릴 때 젖이나 우유를 잘 먹었습니까? 예          아니오
    수유에 어려움이 있었다면 어떤 것이었습니까?
    (                                                                       )
*토하거나 천식과 같은 문제는 없었습니까? 예     아니오
    토하거나 천식의 문제가 있었다면 어느 정도였습니까?(                     )
*잠드는 것이 어렵거나 밤낮이 바뀌는 등의 어려움은 없었습니까? 예    아니오
     잠드는 것에 문제가 있었다면 어느 시기, 어느 정도였습니까?
    (                                                                   )
*어릴때 건강상태는 어떠했습니까? 양호   질환
      질환이 있었다면 언제, 어느 정도였습니까? (                            )
      질환으로 입원한 적이 있습니까? ( 언제        얼마나     질환명          )
*아동을 양육한 사람은 주로 누구였습니까?



*양육자의 성격이나 아동에 대한 태도는 어떠합니까?


*낯가림은 언제쯤 시작되었습니까? (          개월)
*낯가림은 어느 정도였습니까? 거의 없었다.     보통이었다.     아주 심했다.
*만 1세를 전후로 엄마랑 떨어졌을 때 울면서 안 떨어지려는 등의 행동은 어느 수준이었습니까? 거의 없었다.   보통이었다.    아주 심했다.
*만 3세경에 엄마랑 떨어졌을 때 울면서 안 떨어지려는 등의 행동은 어는 수준이었습니까? 거의 없었다.   보통이었다.    아주 심했다.

*걷기 시작한 시기는 언제입니까?

* 엄마, 아빠 단어 외에 처음으로 말했던 단어는 무엇이었습니까?
    만일 기억이 나지 않는다면(말이 빨랐다.   말이 느렸다.  
*대소변 훈련은 언제 시작 하였습니까?( 대변   개월, 소변      개월)
대소변훈련을 시작한 후 얼마 만에 대소변을 가렸습니까?
    (대변                     , 소변                )
-
*어릴 때 엄마와 일주일 이상 떨어져 본 적이 있습니까? 예     아니오
  만일 떨어져 있었다면 언제, 얼마나, 왜, 누가 돌보았습니까?
  

엄마를 다시 만났을 때 아이는 어떻게 행동했습니까?



* 어린 시절에 아이에 대한 질문입니다.
다음물음에 대해 적절한 내용에 ∨표하세요
1)아이의 활동수준은 어느 정도 입니까?
(매우 활동적, 활동적인 편  활동적인 않은 편,  거의 활동적이지 않음)

2) 수유, 대소변, 수면 등이 규칙적이었습니까?
(매우 규칙적, 규칙적인 편, 규칙적이지 않은 편, 거의 규칙적이지 않음)

3) 이곳, 저곳을 돌아다니고, 자리를 옮기는 등의 주의가 산만했습니까?
(매우 산만,  산만한 편,  별로 산만하지 않은 편,  거의 산만하지 않음)

4)새로운 사람이나 상황에 대해 잘 받아들이거나, 접근을 잘하는 편입니까?
(매우 잘한다, 접근을 하는 편, 접근을 못하는 편, 위축되어 거의 접근하지 않음)

5) 변화에 대해 적을 잘합니까?
(적응을 잘한다, 잘하는 편, 적응이 어려운 편, 거의 적응을 하지 못한다.)

6) 어떤 일을 하면(놀이나 학습) 계속 지속하는 편입니까?
(지속을 잘한다, 지속하는 편이다, 지속하지 못한다, 거의 지속하지 못한다.)

7) 어떤 자극(빛, 소리, 온도, 냄새 등)에 대한 반응의 강도는 어떠합니까?
(강력한 반응, 반응이 강한 편, 반응이 약한 편, 거의 반응이 없다.)

8) 약한 또는 사소한 자극에 대해서는 어떠합니까?
(사소한 자극에 민감하다. 어느 정도의 자극에 대해 반응한다.
큰 자극이 주어져야 반응을 한다.)
9)아이의 전반적인 분위기나 기분은 어떠합니까?
(즐겁고 행복한 분위기, 무덤덤한 분위기,  힘들고 어렵다는 분위기)

*학교생활: 양호,  어려움
   어렵다면 어떤 어려움이 있습니까?
  
*학교에서의 학업성취는 어떠합니까? 양호.  어려움
  
*아이와 가족 간의 관계는 어떠합니까? 양호 어려움
  어렵다면 어떤, 어느 정도의 어려움이 있습니까?
  
*아동의 건강상태는 어떠합니까? 양호   어려움
*또래와의 관계는 어떠합니까? 양호, 어려움
  어렵다면 어떤, 어느 정도의 어려움이 있습니까?  


과거에 상담을 받아본 경험이 있습니까? 아니오  예
언제(기간), 어디서?
          

그만둔 이유는 무엇입니까?:









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